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Informe de sospechas de
reacciones adversas
de los medicamentos

Si sospechas que tienes reacciones adversas
causados por medicamentos y/o incidentes
adversos derivados del uso de dispositivos médicos
te pedimos que llenes el siguiente formulario.

    1

    Datos del Paciente

    2

    Descripción del Evento Adverso

    3

    Datos del Medicamento Sospechoso

    4

    Datos del Paciente relativos a su enfermedad

    5

    Medicamentos Concominantes

    6

    Datos del notificador

    Nombre completo del paciente* Peso* Edad* Sexo*
    Breve historia clínica:*

    Cómo es la molestia (naturaleza):* Fecha que presentó la molestia:* Dónde se localiza la molestia:* Intensidad* Si tuvo alguna otra reacción o tiene algún comentario extra nos será de mucha utilidad:* Consecuencias del evento:*

    Nombre genérico* Nombre distintivo:* Fecha de inicio del tratamiento:* Fecha de término del tratamiento:* Dosis:* Laboratorio fabricante:* Vía de Administración:* Indicación de uso y motivo de prescripción:* Fecha de caducidad:* Número de lote:*

    Estado de salud previo a la administración del medicamento* Comorbilidades (Presencia de una o más enfermedades a causa de la enfermedad primaria):* Antecedentes de enfermedades familiares:*

    Todos los medicamentos utilizados por el paciente (incluso los automedicados) Nombres:* Dosis:* Vías de administración:* Fecha de inicio de administración:* Fecha de término de administración: *

    Los datos del notificador se consideran como CONFIDENCIALES y solo se utilizarán para verificar los datos, ampliar la información o hacer un seguimiento del caso. Nombres:* Dirección:* Teléfono:*

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